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Innesti d’osso autologo

INFORMAZIONI INSERITI, SOLO A FINI INFORMATIVI, PRATICHE DA NOI NON UTILIZZATE, SUPERATE DALLE TECNICHE DI ULTIMA INVENZIONE DEL PROF CONTE.

In questa sezione, puoi visionare le zone di prelevamento osseo, per le varie soluzioni ORDINARIE, nelle soluzioni di grave atrofia ossea, per ottenere un nuovo sito con osso sufficente per l’inserimento degli impianti dnetali.

IMPORTANTE NOI NON PREVEDIAMO QUESTE SOLUZIONI, PERCHE’ GLI STUDI SPECIALISTICI DEL PROF CONTE NEL CORSO DEL TEMPO INDIVIDUANO TECNICHE , CHE BAIPASSANO CATEGORICAMENTE QUESTE SOLUZIONI.

Sotto sono riportate alcune tecniche di prelevamento d’osso autologo ed innestamento per aumentare la massa utile, per il posizionamento degli impianti dentali in pazienti atrofici.

CALVARIA:

La calvaria o teca cranica, formata da un osso membranoso molto corticalizzato, si è dimostrata, in particolare negli ultimi anni, una sede donatrice molto adatta alle ricostruzioni complesse dei mascellari a scopo implantologico, grazie alla facilità del prelievo e alla qualità dell’osso, poco esposto nel tempo alla contrazione dimensionale dovuta al riassorbimento.
L’area di prelievo più utilizzata è costituita dall’osso parietale.

La cute e il sottocute non presentano particolarità di rilievo, L’incisione di accesso alla calvaria deve pertanto tenere presente il decorso del tronco principale dell’arteria al fine di evitarne la sezione.
Per evitare il tronco principale dell’arteria, può essere adottata un’incisione emicoronale

In alternativa può essere adottata un’incisione paramediana che decorre parallelamente e lateralmente alla sutura sagittale, estesa dalla sutura coronale verso quella parieto-occipitale

Un’altra struttura “a rischio” è rappresentata dal seno sagittale superiore, che decorre al di sotto della sutura sagittale, in uno sdoppiamento della dura madre.
Se lesa, può provocare una gravissima emorragia, che può penare anche all’exitus.

A-B. Rappresentazione schematica dei vari piani del cranio in regione temporopanetate

  • Sezione
  • Diploe.
  • Teca cranica esterna;
  • Pericranio,
  • Arteria temporale profonda;
  • Vena temporale profonda.
  • Muscolo temporale;
  • Fascia temporale
  • Tessuto lasso interfacciale,
  • Fascia temporoparietale;
  • Sottocute;
  • Cute;
  • Teca cranica interna;
  • Arteria e vena temporale superficiale.
  • Arteria e vena temperate media
  • Nervo auricolotemporale,
  • Arteria temporale superficiale.
  • Vena temporale superficiale
  • Tronco principale del nervo faciale;
  • Rami del nervo faciale
  • Rami dell’arteria temporale superficiale

D. Dissezione su cadavere della regione temporoparietale
E. Incisione emicoronale di cute e sottocute dove compaiono rami secondari dell’arteria temporale superficiale
F-G. Dissezione al di sopra del pericranio: si possono apprezzare gli strati cutaneo, sottocutaneo e della galea capitis, e del pencranio

  • Arteria temperate superficiale

H. Divaricazione della galea e del pericranio: compaiono il muscolo tem­porale, la teca cranica parietale e l’arteria temporale superficiale.

I. Preparato anatomico che mostra il decorso dell’arteria temporale superficiale e dei suoi rami. (Preparato del prof H. Traxler, Istituto di Anatomia Umana. Università di Vienna)

  • Sutura coronale;
  • Sutura sagittale

L-M. Visione della regione parietale dopo scollamento del pericranio sono apprezzabili le suture sagittale e frontoparietale (o coronale).

N-P. Scollamento del muscolo temporale ed evidenziazione della sua superficie profonda, vascolarizzata dalle arterie temporali profonde
Q. Piano osseo della calvaria nelle regioni temporale, parietale e frontale con relative suture.

1) dura madre;
2) calvaria;
3) lembo a tutto spessore del cuoio capelluto,
4) diploe cranica,
5) falce cerebrale;
6) seno sagittale;
7) encefalo

Figura della calvaria in sezione:
R,T. sono visibili i due strati corticali esterno e interno con l‘interposizio-ne della diploe, sulla superficie interna sono visibili le impronte dei vasi epidurali (T)
U-V. La rimozione della dura madre mette m evidenza l’encefalo e, lungo la sutura sagittale, il seno venoso sagittale e la falce cerebrale

A. Dissezione su cadavere con tecnica di
prelievo di calvaria dalla regione parietale
B. Incisione di cute, sottocute e galea con accesso emicoronale; sono chiaramente visibili rami dell’arteria temporale superficiale.
C. Incisione e scollamento del pericranio con esposizione del piano osseo

  • Diploe.
  • Teca esterna.
  • Dura madre,
  • Encefalo,
  • Vasi diploici,
  • Seno sagittale,
  • Teca interna

D-E. Tracciato osteotomico limitato alla corticale esterna e distacco del segmento mediante scalpello.
F. Quando possibile è sempre prudente non rimuovere la corticale interna.
G. Rappresentazione schematica dei diversi piani del cranio che mette in evidenza come nel contesto della diploe siano contenuti numerosi vasi.

  • Encefalo,
  • Dura madre;
  • Diploe;
  • Seno sagittale;
  • Falce celebrale

H-l. il prelievo a tutto spessore espone al rischio di lesioni della dura madre e dell’encefalo.
L. Rappresentazione schematica del decorso del seno venoso sagittale; la sutura sagittale deve essere assolutamente evitata durante il prelievo per il rischio di gravissime emorragie
M. Dissezione anatomica del seno sagittale e della falce cerebrale

O-Q. Simulazione su cadavere di prelievo errato lungo la sutura sagittale con apertura del seno sagittale.

  1. Seno sagittale

Casi clinici Paziente grave atrofia mascellare trattato con innesto calvaria

Nella figura viene presentato un caso clinico esemplificativo di intervento eseguito a livello della calvaria.

Caso clinico.
A-D. Atrofia del mascellare superiore sinistro edentulo che non può essere trattata con impianti a causa della scarsità di osso disponibile e della pneumatizzazione del seno. La tomografia computerizzata evidenzia infatti un riassorbimento sia verticale che orizzontale dell’osso alveolare

E. Tomografia del cranio per valutare la quantità di osso disponibile per un prelievo dì calaria parietale
M. Incisione emicoronale e prelievo di tre segmenti dal parietale di destra (solo teca esterna).
L. Sutura dell’accesso chirurgico mediante graffette chirurgiche.

M. Esposizione del mascellare sinistro da ricostruire mediante ampio lembo a tutto spessore; la divaricazione consente la protezione delle strutture anatomiche a rischio (nervo infraorbitario, apertura piriforme, bolla adiposa).
N. Ricostruzione del mascellare mediante elevazione del seno mascellare associata a innesti di apposizione verticali e orizzontali.
O. Sutura.
P. Controllo radiografico postoperatorio.

Q-S. Dopo 6 mesi vengono inseriti cinque impianti nel mascellare ricostruito
T-U. Risultato protesto finale (Riabilitazione protesica: don. E. Tortora, Milano)

Sotto sono riportate alcune tecniche di prelevamento d’osso autologo ed innestamento per aumentare la massa utile, per il posizionamento degli impianti dentali in pazienti atrofici.

ALA ILIACA ANTERIORE:

È in grado di fornire una rilevante quantità di osso sia corticale che spugnoso, maggiore semplicità di modellazione dell’innesto, dato che la corticale è sottile e più facilmente flessibile per seguire la morfologia

Gli svantaggi sono rappresentati da una morbilità postoperatoria più elevata rispetto alla calvaria

F. Il versante di prelievo osseo preferibile è rappresentato dalla corticale mediale dell’ala iliaca anteriore
G-l. In caso di prelievo a tutto spessore è bene creare uno sportello sul quale vengono lasciate intatte le inserzioni muscolari questo viene quindi ribaltato e il prelievo eseguito a tutto spessore.
L. Lo sportello viene quindi riposizionato e fissato all’ala iliaca. La mancata disinserzione dei muscoli migliora e accelera la ripresa di una corretta deambulazione.

  1. Spina iliaca anteriore superiore;
  2. Ala iliaca;
  3. Muscolo obliquo esterno
  4. Muscolo sartorio
  5. Muscolo tensore della fascia lata
  6. Cresta iliaca anteriore

Dissezione su cadavere.
A. Regione dell’ala iliaca anteriore prima della dissezione anatomica
B-C. Dissezione del piano cutaneo e sottocutaneo ed esposizione dei muscoli obliquo esterno, tensore della fascia lata e sartorio

  1. Arteria circonflessa iliaca profonda,
  2. Legamento inguinale,
  3. Muscolo iliaco

D-E. Incisione del piano periostate e identificazione del legamento inguinale e dell’arteria circonflessa iliaca profonda.
F-G. Dissezione del versante mediate ed esposizione del muscolo iliaco.

H-l. Incisione e scollamento delle inserzioni dei muscoli tensore della fascia lata e glutei sul versante laterale dell’ala iliaca.
L. Isolamento del nervo femorocutaneo laterale della coscia.

  • Zona della spina iliaca anteriore

Caso clinico con tecnica di prelievo osseo dall’ala iliaca anteriore.
A-C Atrofia verticale e orizzontale del mascellare superiore sinistro associata a pneumatizzazione del seno mascellare che impedisce l’inserimento di impianti
D. Allestimento del campo per prelievo dall’ala iliaca anteriore destra.
E. Incisione cutanea e sottocutanea che decorre parallelamente alla cresta iliaca partendo posteriormente alla spina iliaca superiore anteriore

F. Esposizione del piano fasciale.
G.H. Esposizione della cresta iliaca e tracciato osteotomico, distacco del segmento osseo dalla corticale mediale e recupero di spongiosa con cucchiaio chirurgico.
L. Sutura intradermica del piano cutaneo e posizionamento di drenaggio aspirante per ridurre il rischio di ematomi.

M-O. Esposizione del mascellare con lembo a tutto spessore, rialzo del seno mascellare con la spugnosa e innesti di apposizione con i frammenti corticali.
P. Sutura
Q. Controllo radiografico postoperatorio.
R. Controllo radiografico dopo completamento della riabilitazione protesica. (Riabilitazione implantoprotesica: dott. C. e F. Zuffetti. Milano)

Nelle figure vengono presentati casi clinici esemplificativi di interventi eseguiti a livello dell’ala iliaca anteriore

Caso clinico.
A-D. Gravissima atrofia del mascellare edentulo) con sfavorevoli rapporti intermascellari verticali, sagittali e trasversali con aumento della distanza intermascellare e retrusione mascellare. La situazione clinica rende impossibile una adeguata riabilitazione protesica su impianti

E-F. La grave atrofia coinvolge anche l’aspetto estetico a causa della retrusione mascellare (III classe scheletrica).

G-l. Osteotomia secondo Le Fort I di abbassamento e avanzamento associata a innesti iliaci di interposizione e apposizione
L-M. Controllo radiografico post­operatorio che mostra la correzione avvenuta.

O-P. Inserimento di 8 impianti nel mascellare ricostruito
Q-S. Risultato protesto finale
T. Risultato morfologico del profilo facciale dopo la correzione chirurgica e la riabilitazione implantoprotesica (Riabilitazione protesica: don. C. Stabilmi. Milano)

Caso clinico.
A-D. Grave atrofia del mascellare superiore edentulo che impedisce la riabilitazione protesica con impianti e che richiede costruzione con doppio prelievo dall’ala iliaca e dalla calvaria, a causa dell’insufficiente volume osseo residuo, della pneumatizzazione eccessiva dei seni mascellari e degli sfavorevoli rapporti intermascellari.

E. Valutatone radiografica della calvaria per l’esecuzione del prelievo osseo
F. Prelievo di osso parietale
G-H. Prelievo contemporaneo di ala iliaca dal suo versante mediale.
I. Ricostruzione tridimensionale del mascellare con innesti di apposizione e rialzo dei seni mascellari.

L-N. Controllo radiografico e clinico dopo la ricostruzione che evidenzia il notevole incremento dei volume osseo e la correzione dei rapporti intermascellari La situazione è ora favorevole per l’inserimento di impianti.
O-P. Dopo 6 mesi vengono inseriti 8 impianti nel mascellare ricostruito.

Q-R. Risultato protesico finale. (Riabilitazione protesica: dott. C. Gatti. Milano)

Sotto sono riportate alcune tecniche di prelevamento d’osso autologo ed innestamento per aumentare la massa utile, per il posizionamento degli impianti dentali in pazienti atrofici.

TIBIA:

Il prelievo dalla tibia rappresenta un’alternativa non tanto ai prelievi da calvarìa e ala iliaca, sicuramente più abbondanti, quanto piuttosto ai prelievi endorali, o come “integrazione quantitativa” di questi ultimi. La tibia fornisce un osso costituito da una spessa componente corticale associata a una spongiosa molto ricca di cellule, anche se non infrequentemente accompagnata da una rilevante componente di tessuto adiposo. La sede di prelievo è rappresentata dal capitello tibiale prossimale nella sua porzione anteriore.

Questo prelievo è diventato piuttosto “popolare* negli ultimi anni in ambito odontoiatrico per la supposta semplicità tecnica e la più facile accettazione da pane dei pazienti rispetto ad ala iliaca e calvaria. Anche in questa sede tuttavia sono presenti strutture anatomiche che devono essere conosciute e rispettate.

A-B. Capitello tibiale presumale e area di prelevo osseo.

1. Tubercolo tibiale

A-B. Rappresentazione schematica del capitello tibiale con evidenziazione della capsula articolare del ginocchio e del muscolo tibiale anteriore e delle inserzioni del muscolo tibiale anteriore e del nervo perontero profondo, strutture anatomiche a rischio nella zona di prelievo osseo.

  1. Legamento rotuleo;
  2. Muscolo tibiale anteriore;
  3. Tibia;
  4. Muscolo estensore lungo dell’alluce;
  5. Muscolo estensore lungo delle dita;
  6. Muscolo peroniero lungo;
  7. Muscolo soleo,
  8. Muscolo tibiale anteriore;
  9. Arteria tibiale anteriore,
  10. Aervo peroniero profondo

C. Dissezione anatomica su cadavere della capsula articolare del ginocchio.
D-E. Esposizione della fascia che ricopre il muscolo tibiale anteriore e sua dissezione.

    1. Muscolo tibiale antenore,
    2. Area del tubercolo tibiale anteriore

F-G. Dissezione del nervo peroniero profondo e dell’arteria tibiale anteriore

  1. Nervo perontero profondo,
  2. Arteria tibiale anteriore;
  3. Muscolo tibiale anteriore

Dissezione su cadavere
A-B. inincisione di cute e sottocute a livello dei capitello tibiale prossimale sul versante anteromediale
C-E. Incisione del periostio ed esposizione del piano osseo sottostante.

F-H. Tracciato osteotomico mediante strumento rotante e prelievo di osso corticale con uno scalpello da osso
I-L. Prelievo della componente spongiosa con cucchiaio chirurgico.

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